코로나19 위기 이주민 긴급지원 신청서

※ ‘□(체크란)’에 √표시 또는 ■표시 바랍니다.  ※ 항목을 빠짐없이 기재해주시기 바랍니다.

신청

기관

기 관 명

담 당 자

주    소

email 주소

전화번호

신청자

기본정보

신청자이름

생년월일

연 락 처

성  별

□ 남  □ 여  □ 기타(     )

주    소

비자종류

□ (           )  □ 미등록

출신국가

신청자상태

□ 코로나19 확진자 □ 확진이주민 동거가족  □ 기타(        )

가구원 수

명 (성인     명, 어린이 및 청소년     명) ※ 한 집에 함께 거주하는 가족 수

지원분야 (택1)

□ 긴급생필품 지원

□ 긴급생계비 지원

□ 의료비 지원

예금주

(신청금액:              원)

은행명

계좌번호

※ 쌀10kg, 기저귀 등 물품과 수량을 상세히 기입,  상한금액 가구당 20만원 (4인이상 가구 40만원)

※ 계좌는 신청자의 명의와 동일해야 함, 상한금액 가구당 20만원 (4인이상 가구 40만원)

※ 격리실입원비, 치료비, 약제비 등 상세히 기입, 상한금액 150만원

□ 기타 (                                                           ) ※ 상담 후 지원 결정

사 례 내 용

본 신청서에 기재된 개인정보는 코로나19 피해 이주민 긴급지원 및 운영 외의 목적으로는 활용되지 않으며 5년 간 철저히 보관됩니다. 이에 신청자 본인은 「개인정보보호법」 15조 1항 등 관련 법규에 의거하여 상기 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.  ( □ 예 ,  □ 아니오) ※ 동의하지 않을 경우 신청이 제한됩니다.

코로나19 감염 증빙 서류

※ 신청필수서류 / 2022년 3월 이후 확진되었다는 증빙이 되어야 합니다.

긴급생계비 신청자 신분증 및 통장사본

※ 긴급생계비 지원의 경우만 작성

신분증(외국인등록증/여권) 사본

통 장 사 본

상반기 이여인터 코로나19 긴급지원 참여가구 중복신청 불가능

F-6, 귀화자 원칙적으로 불가 (F-5는 신청가능하나 심사 시 후순위 배정)

한 집에 거주하는 한 가구에서 중복 신청 불가능

2022년 3월 이후 확진자

개인지원 불가, 의료기관 납부.

텍스트가 아닌 문자 캡쳐 이미지, 진단서 스캔 혹은 사진 촬영 이미지 첨부

신청기관에서 신청가구의 코로나19 위기상황을 확인하였으나 증빙자료가 없는 경우 제출 전 문의 주시기 바랍니다.